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                                        “V.A.K”在燒傷科的應用
                                        來源: | 作者:pmo407350 | 發布時間: 2014-10-16 | 1355 次瀏覽 | 分享到:

                                        一、應用背景

                                                “V.A.K.”VSD負壓封閉引流技術(VSD)在燒傷臨床應用中顯示出有別于傳統方法的出色優越性,是燒傷創面處理的一種嶄新并可能具有革命性意義的治療手段,在燒傷外科領域有著廣闊的應用前景。應用負壓封閉引流治療不同深度燒傷創面,無論是淺II度燒傷創面或是深II度燒傷創面,其愈合時間均有較明顯的縮短,而III度切痂創面肉芽組織生長快且良好,自愈或經植皮愈合的皮膚表面平整,瘢痕輕。另外,患者對治療的可接受度強,醫生臨床操作亦大幅減少。

                                                對于任何一位燒傷患者來說,創面處理的目的主要有:

                                                1.保護及清潔創面,減輕進一步損害與疼痛。

                                                2.使創面不感染或少感染。

                                                3.使創面快速愈合。

                                                4.使創面愈合后部留瘢痕或少留瘢痕。

                                                5.及早清除壞死組織并封閉創面,杜絕細菌向深部及全身播散的主要門戶或途徑,同時減少滲出及熱能丟失,以減少全身的消耗。

                                                簡言之,燒傷創面處理的目的是盡可能在短時間內閉合創面,完成再上皮化。

                                                有關文獻提示:

                                                1.負壓封閉引流的負壓有助于減少血清和水腫液露出到燒傷淤滯帶和凝固帶,減輕局部組織水腫。

                                                1953年,Jackson報道了皮膚燒傷后創面自中心向外存在三個區帶:凝固帶、淤滯帶和充血帶。凝固帶為不可逆凝固壞死區,而淤滯帶局部血流滯緩,雖具可逆性,但早期常發生進行性損害,使原先淺度的燒傷創面轉變為深度創面,深二度創面則進一步發展為三度創面,嚴重影響預后和轉歸。這種進行性損害的一個重要原因,即是燒傷后大量血清和水腫液漏出導致的局部組織水腫。

                                                從血管內露出的液體量與流體靜力壓減去血管內所有物質的滲透壓相關。負壓封閉引流對傷口區域血管產生了強大的物理壓迫力,根據“Starling壓力”公式,此壓迫力可以防止液體漏出并將已經露出的液體重新壓回血管內。這對于大面積燒傷休克期防治有重要意義。當然,單獨使用負壓封閉引流技術并不能阻止燒傷創面的所有液體丟失,必須通過靜脈輸液來保持血容量防止發生低血容量性休克。但使用負壓封閉引流作為燒傷治療一部分,與不使用負壓封閉引流時比較,負壓封閉引流可以明顯減少傷口的液體漏出量。

                                                2.負壓封閉引流能夠明顯促進失神經支配創面血管內皮生因子、增殖細胞核抗原標記指數升高,刺激創面的血管生成的肉芽組織生長,加速創面愈合。

                                                3.負壓封閉引流能夠明顯促進失神經支配創面血管內皮生因子、增殖細胞核抗原標記指數升高,刺激創面的血管生成和肉芽組織生長,加速創面愈合。

                                                4.負壓封閉引流通過平衡透明質算的代謝從而促進慢性創面的愈合,這可能是這一技術促進慢性創面愈合的一個重要機制。

                                                5.負壓封閉引流通過增加周圍神經末梢在創面中分泌的神經肽類SP和P物質等,促進表皮細胞生長因子表達,在一定程度上促進創面的愈合,尤其的對調整改變創面的愈合狀態有著重要的意義。

                                                6.負壓封閉引流產生的吸引和壓迫,使局部細胞產生變形,這將改變IEGs基因的表達,引導細胞增殖和蛋白質合成的增加,從而促進創面愈合。

                                                7.動物實驗顯示,豬爆炸傷感染創面組織內炎癥反應水平較低;與常規換藥相比,負壓封閉引流治療迅速增強豬皮膚軟組織爆炸創面的炎癥反應,有利于降低創面內的細胞菌數,并促進傷口迅速愈合。

                                                8.負壓封閉引流通過促進新生血管形成來改善低血流導致的患處細胞低氧和低營養狀態,并將滲出液從創面吸出,避免滲出液潴留。這些滲出液或水腫液中含有大量不利于組織修復的炎癥介質和乳酸,如果這些物質潴留將進一步降低創面氧氣和營養的運輸,并使創面氧氣和營養呈持續缺乏狀態,創面將難以愈合。其結果是,細菌和真菌持續從開放的傷口得到極好的“生長媒介”,并可能導致系統性炎癥反應綜合征(SIRS),甚至感染性休克的發生。

                                                9.負壓封閉引流可使膠原的破壞降至最小程度。這對深度燒傷來說至關重要。膠原是真皮中結締組織的主要成分,為一種長鏈蛋白質,又稱膠原纖維。當周圍缺氧時,膠原發生變性,失去正常的三維形狀和免疫特征,機體白細胞會視之為異物并清除,導致局部皮膚變薄、彈性下降,患處會出現瘢痕,極大地影響患者的外觀和活動性,特別是累及關節時。同時大量的中性粒細胞浸潤到變性膠原區,導致機體的前炎癥狀態甚至SIRS。

                                                對于燒傷創面而言,負壓封閉引流可能具有“雙相血流調節效應”。一方面負壓封閉吸引具有改善燒傷創面局部微循環,增加局部治療區域的血流量,保持創面濕潤環境同時加快滲出液引流以利于消除局部腫脹,減輕炎癥介質的損害,改善創面愈合環境,從而多方位地促進輕度創面愈合,并且促使重度燒傷創面特別是深II度創面局部血流走出淤滯狀態,向輕度逆轉,進而加快其修復進程,此可稱之為“順相血流調節效應”;另一方面,由于大氣的存在及其傳導作用,負壓封閉引流可以在其專用敷料下對創面產生一定正壓,這對深度燒傷切削痂后創面以及植皮區的止血、固定均起到重要作用,并且這種正壓使敷料完全塌陷后壓緊所有接觸到的傷口表面,一定程度上也減少了血清的丟失,從而減少了出現低血容量性休克和蛋白質缺乏的可能性,并減少了含有大量炎性因子的水腫漏出液進入傷口周圍,所有這些,均有利于燒傷創面和病情的進一步良性轉歸,此可稱之為“正相血流調節效應”。

                                                負壓封閉引流具有的這種“雙相血流調節效應”,使其在處理各種燒傷創面,包括一些復雜創面如深II度偏淺、深II度偏深乃至III度偏淺等創面較之傳統方法顯示出其獨到的作用。對于淺度燒傷,“順相血流調節效應”發揮主要作用,改善了局部微循環,減輕水腫,減少滲出并加快滲出液引流,避免滲出液潴留所致的諸多不利因素從而促進創面愈合;對于深度燒傷(包括深II度偏淺、深II度偏深、III度偏淺),其“順相血流調節效應”和“正相血流調節效應”同時發揮重要作用?!绊樝嘌髡{節效應”改善局部微循環,促使深II度創面燒傷早期向淺度轉歸,促進肉芽生長為需植皮創面早日手術行皮膚移植創造條件,“正相血流調節效應”則在一定程度上減輕或避免了深度創面溶痂、切削痂后大量滲、出血的可能性。這對于大面積燒傷來說尤為重要。另外,對于深II度燒傷,由于“順相血流調節效應”,其表層壞死痂皮組織得以及時溶脫并被引流清除,這不僅有利于其深部殘存上皮組織快速移行增殖,而且有利于創緣上皮向創面移行,從而進一步加速創面愈合。臨床病例的實踐已經證明了這一點。

                                        二、應用方法

                                                1.“V.A.K”VSD負壓封閉引流的使用部位

                                                1.1燒傷部位  早期/急性期各種燒傷創面,如淺II度創面,深II度創面,深II度削痂創面,III度切痂創面等,只要無明顯禁忌癥均可使用。但深度燒傷切削痂后創面在負壓封閉引流治療前必須徹底止血并結扎裸露的可能出血的大血管。對于燒傷后晚期難愈創面,多為小面積的,未得到及時、妥善治療的感染、水腫的深度燒傷創面,其處理與淺表潰瘍相同。負壓封閉引流治療期間需密切觀察引流液量的變化,必要時(例如發現活動性出血時)予以撤除。

                                                1.2植皮區  植皮皮片能否成活,取決于皮片的質量、受皮區的條件和植皮區的固定三方面的因素。受皮區的條件,如創面是否清潔、新鮮,有無感染,有無異物、積血等,對皮片成活影響極大。植皮后,皮片與受皮與受皮區創面能否緊密相貼,保證皮片得到來自受皮區充分的營養供給,以及受皮區創面的滲出液能否及時排除,對植皮皮片的成活也至關重要。很明顯,在植皮區直接使用負壓封閉引流治療,增加其局部血流量并吸出滲出液和可能的積血,移植的皮片將更快存活。對于受皮區僅部分創面允許植皮,周圍創面仍有感染、水腫時,應用負壓封閉引流處理包括未植皮區在內的整個創面,尤其顯示這一技術的優越性。植皮受區創面在高負壓作用下與移植皮片牢固緊貼,且創面和皮片所受壓力均勻,皮片與受區創面分離或皮片易位的可能性不復存在,肯定有利于毛細血管新生和皮片成活。

                                                1.3自體皮供皮區   負壓封閉引流的“雙相血流調節效應”,同樣可加速自體供皮區的愈合和閉合,從而減少傷口開放的時間和感染的危險,并可改善供皮新生皮膚的質量。

                                                2.注意事項

                                                活動性出血是負壓封閉引流的唯一絕對禁忌癥。因此,負壓封閉引流治療的創面必須可靠性止血,并妥善處理可能發生活動性出血的裸露的血管 (例如用鄰近的組織瓣覆蓋)

                                                3.評價

                                         

                                                因為換藥的次數、強度均大大下降,臨床醫生的勞動量大大減少,甚至可以做到“袖手旁觀”,負壓封閉引流技術使得原本繁重辛苦的臨床燒傷治療不再是一種苦刑。對于燒傷患者來說,更是一種福音:負壓封閉引流治療不僅縮短了療程,減少了頻繁換藥帶來的痛苦,減少了為預防或控制感染而使用抗生素的用量,而且降低了由于炎癥介質、創面疼痛刺激、早期體液丟失等所致的超高能量消耗而必需的高額營養補充等等,這些都是患者直接受益并可明顯減低醫療費用。若考慮因為長時間大量使用抗生素而導致的一系列不良后果、感染和炎癥介質大量積聚導致的全身性炎癥反應綜合征及其一系列嚴并發癥等間接因素,負壓封閉引流在燒傷臨床中的作用將更顯示其優越性。

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